Председателю
Комитета по вопросам законности,
правопорядка и безопасности
Правительства Санкт-Петербурга
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате денежных средств за добровольную сдачу незаконно
хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ
и взрывных устройств
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Адрес регистрации и места фактического проживания ______________________
___________________________________________________________________________
5. Телефон ________________________________________________________________
6. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
8. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(СНИЛС) ___________________________________________________________________
Прошу выплатить мне денежные средства за добровольно сданное незаконно
хранившееся у меня оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные
устройства (перечислить): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Расчетный счет или адрес отделения Федеральной почтовой связи для
перечисления денежных средств _____________________________________________
(указать номер счета, наименование кредитной
организации, в которой открыт счет, почтовый
индекс, точный адрес отделения Федеральной
почтовой связи, номер абонентского ящика)
Выражаю согласие на обработку своих персональных данных (как с
использованием средств автоматизации, так и без использования таких
средств) в целях предоставления мне указанных денежных средств и
статистических исследований в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных".
"__" __________ 20__ года ________________ _________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Приложения:
1. Копия паспорта.
2. Копия индивидуального номера налогоплательщика (ИНН).
3. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(СНИЛС).
4. Копия постановления об отказе в возбуждении в отношении гражданина
уголовного дела в связи с добровольной сдачей им оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ и взрывных устройств.
5. Копия квитанции Главного управления Министерства внутренних дел
Российской Федерации по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области,
территориальных органов Министерства внутренних дел Российской Федерации по
районам Санкт-Петербурга на принятое оружие, боеприпасы, взрывчатые
вещества и взрывные устройства.
"__" __________ 20__ года ________________ _________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)